锦鲤求职岗位描述
岗位职责
1、意健险理赔案件审核
（1）负责意外险、健康险理赔案件的审核与处理，确保理赔时效与质量达标。
（2）负责重大、复杂、疑难案件的会商，指导审核团队出具审核意见。
（3）对接分公司及外部合作机构，提供理赔方面专业支持与业务指导。
2、意健险理赔风控与智能化建设推进
（1）负责意健险风控平台建设，总结日常作业中发现的风险/审核规范，转变为风控规则，提高意健险理赔风控水平；
（2）负责意健险理赔自动化、智能化系统建设，协助制定自动理赔规则与风控策略，推动自动审核规则引擎的搭建与持续优化。
（3）基于理赔数据开展多维度分析，持续迭代自动审核规则，提升自动理赔率与风控精准度。
3、团队运营管理
（1）负责审核团队的日常运营管理，包括时效监控、质量抽检及业务高峰期的应急处置，保障理赔时效与运营稳定。
（2）组织业务能力培训，推进审核业务知识库与案例库的建设与优化，推动经验沉淀与团队传承。
4、制度建设与合规风控
（1）参与意健险审核规则、制度规范及操作手册的制定与修订，确保标准的一致性与可执行性。
（2）跟踪保险法及相关监管政策变化，及时更新审核规范与操作流程，确保合规运营。
岗位要求
1、教育背景
（1）最高学历硕士研究生及以上，医学（临床医学、预防医学、药学）、保险、法律等相关专业优先。
（2）持有执业医师资格证、律师资格证或中/高级核赔人资格证书者优先。
2、工作经验
（1）具有 3-5年及以上保险行业意健险（含长、短期意外险、健康险）核赔工作经验。
（2）熟悉意外险、健康险的理赔流程及审核要点，具备处理重大、复杂或疑难案件的实际经验。
3、专业技能
（1）具备扎实的医学基础知识，能熟练解读各类医学报告及诊断证明，熟悉常见疾病的诊疗常规。
（2）熟悉保险法及相关监管规定，具备较强的逻辑思维与法律文书撰写能力。
（3）具备良好的数据分析能力，能熟练使用excel等工具进行数据分析者优先。
4、综合素质
（1）具备高度的责任心与风险敏感性，能够坚持原则，在权限范围内做出公正判断。
（2）具备优秀的跨部门沟通能力，能妥善处理内外部客户的咨询与投诉。
（3）能够适应较强的工作压力，处理紧急案件或理赔高峰期的时效要求。
5、加分项
（1）具有保险公司总部核赔制度建设、核心系统改造项目经验、三级以上医院临床工作经验者优先。
（2）具有反欺诈调查实务经验或熟悉司法鉴定流程者优先。